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Point Covid-19 - Jeudi 19 Mars 2020
Synthèse bibliographique du Groupe Expert de Médecins de l’AMIF (GEMAMIF) sur l’infection à SARS-CoV-2
LE VIRUS SARS-COV-2
CARACTERISTIQUES DU VIRUS
Le SARS-CoV-2 est un coronavirus (virus à ARN simple brin) responsable de l’infection nommée CoVid-19. Il est capable de survivre jusqu’à 4 heures sur surface inerte, et est sensible aux produits viricides tels que l’eau de Javel à 0.1%, iodophores à 10%, éthanol à 70% [1].

TRANSMISSION
Le SARS-CoV2 est transmis par l’intermédiaire de gouttelettes respiratoires, dont la projection sur surface sèche entraîne une transmission cutanée [2, 3, 4]. L’analyse des selles par PCR retrouve une présence de SARS-CoV-2, sans qu’il soit possible d’évaluer avec certitude la vitalité du virus. Il n’est ainsi pas possible actuellement de conclure sur la transmission fécale [5, 6]. Il n’a pas été décrit à ce jour de cas de transmission materno-foetale [7].

CONTAGIOSITE
La durée d’incubation est variable et varie de 3 à 14 jours [8, 9, 10, 11]. L’intervalle de génération (délai entre l’infection d’un sujet et sa capacité à contaminer un autre sujet) est mal connu, estimé entre 3 et 7 jours [12].
Le taux de patients asymptomatiques est mal connu, estimé de 20,6 à 39,9% [13]. Leur contagiosité n’est pas connue, supposée présente mais faible en l’absence de symptômes susceptibles de disséminer les secrétions (toux et rhinorrhée). Il est établi que les patients pauci-symptomatiques, majoritaires, sont contagieux, et qu’il puisse exister des cas très excrétants (“superspreaders” dont l’existence a été démontrée pour SARS-CoV, MERS-CoV) [14].
Le R 0 (nombre de personnes contaminées par sujet contagieux) est estimé à 2,7 (IC95% 2.5 - 2.9) [15, 16]. Des cas de réinfection ont été décrits [17], pouvant toucher plus spécifiquement les jeunes [18].
EPIDEMIOLOGIE
EPIDÉMIOLOGIE ACTUELLE
Au 18 mars 2020 à 20h, le CoVid-19 touche en France : 9134 cas, 244 décés.

CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS INFECTÉS
Le sex-ratio est de 2,7 hommes pour 1 femme, avec une médiane d’âge de 49 (21-76) ans [19].
PRÉSENTATION INITIALE DE L'INFECTION COVID-19
TABLEAU CLINIQUE
Les signes cliniques comportent [19,20] :
- Signes généraux : fièvre fréquente, quasi-constante au cours de l’évolution, mais jusqu’à 60% des patients seraient apyrétiques à la prise en charge initiale [11]. On retrouve également asthénie, myalgie (44%)
- SIgnes respiratoires hauts et bas : rhinorrhée, toux (76%), dyspnée (55%), expectorations (28%), hémoptysie (5%)
- Signes cardiocirculatoires : possibles mais peu fréquents. Un retentissement hémodynamique doit faire évoquer un diagnostic différentiel ou une surinfection bactérienne.
- Signes neurologiques : céphalées (8%). Autres signes rares, quelques cas de confusion rapportés.
- Signes abdominaux : nausées, vomissements, diarrhée (3%), cas de pseudo-cholécystite rapportés

SÉVÉRITÉ DES SYMPTOMES
La sévérité des symptômes est répartie en [21] :
- Tableau pauci-symptomatique : 80%
- Forme sévère : 15%
- Forme grave (SDRA, choc septique, défaillance d’organe) : 5%
- Mortalité : 2%, avec risques de surestimation (sous-estimation du nombre de patients non décédés car dépistage non systématique, [15]) et de sous-estimation (délai entre infection et décès sous-estimé, [15]).
- Mortalité de 60 à 70% en réanimation

FACTEURS DE SÉVÉRITÉ
Les facteurs prédictifs de sévérité et d’admission en soins intensifs comportent [22,23,24] :
- Age : les formes pédiatriques sont rares. La mortalité concerne essentiellement les personnes âgées [8, 9, 11].
- Obésité (notamment BMI > 40)
- Comorbidités cardiaques, respiratoires, diabète, cérébrovasculaires
- Fréquence respiratoire, sévérité de la dyspnée

TABLEAU PARACLINIQUE
Le tableau biologique comporte [22] :
- une leucopénie (25%), lymphopénie (63%, dont la profondeur est un facteur pronostique péjoratif),
- élévation modérée des enzymes hépatiques, de la LDH, CPK.La CRP est élevée, de même que les D-dimères. La PCT est normale.
- La diminution du TP est prédictive d’admission en soins intensifs
- Des cas d’élévation de la troponine ont été rapportés Les atteintes radiologiques sont plurilobaires, avec images de verre dépoli, parfois condensations alvéolaires et nodules [25].

SURINFECTIONS ET INFECTIONS ASSOCIÉES
Le CoVid-19 entraîne une immunodépression marquée, favorisant les surinfections pulmonaires bactériennes et fongiques (notamment aspergillose). Des cas de co-infection grippe et CoVid ont été décrits.
PRISE EN CHARGE
SYMPTOMATIQUE
Les formes sévères nécessitent un support respiratoire, voire ventilatoire.

ANTIVIRAL
Les recommandations SRLF / SFMU actuelles suggèrent l’introduction d’un traitement spécifique pour tout patient admis en soins intensifs [1]. Le remdesivir est proposé aux patients en SDRA, en dose de charge (200 mg sur 30 à 60 min) puis 100 mg une fois par jour. L’association lopinavir / ritonavir est proposée aux patients avec atteinte radiographique sans signe de gravité (400 mg 2 fois par jour PO pendant 5 à 7 jours).

OSELTAMIVIR
Des cas de co-infection grippale ayant été décrits [26], une prescription d’oseltamivir est proposé au cas par cas.

ANTIBIOTHERAPIE
Une antibiothérapie est recommandée dans les formes sévères (risque de co-infection), en particulier en cas de choc qui est évocateur d’une surinfection bactérienne.

INTERACTIONS
Des données expérimentales en particulier sur le SARS-CoV suggèrent que la voie de pénétration cellulaire du virus puisse emprunter le récepteur à l’angiotensine II [27]. Néanmoins, les recommandations actuelles déconseillent l’arrêt des IEC et des ARA2 [28]. L’arrêt des immunosuppresseurs chez le patient greffé n’est également pas recommandée, à discuter avec l’immunologiste référent.
BIBLIOGRAPHIE
  1. SFMU. Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2. Paris, 2020.
  2. Bouadma L, Lescure F-X, Lucet J-C, et al (2020) Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05967-x
  3. Chen N, Zhou M, Dong X, et al (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Lond Engl 395:507– 513. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
  4. Otter JA, Donskey C, Yezli S, et al (2016) Transmission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings: the possible role of dry surface contamination. J Hosp Infect 92:235–250. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2015.08.027
  5. Xie C, Jiang L, Huang G, Pu H, Gong B, Lin H et al. Comparison of different samples for 2019 novel coronavirus detection by nucleic acid amplification tests. International Journal of Infectious Diseases. 2020.
  6. Gu J, Han B, Wang J, COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission, Gastroenterology (2020), doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054
  7. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Translational Pediatrics. 2020;9(1):51-60.
  8. Yang X, Yu Y, Xu J, et al (2020) Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARSCoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5
  9. Ruan Q, Yang K, Wang W, et al (2020) Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x
  10. Liu Y, Gayle AA, Wilder-Smith A, Rocklöv J (2020) The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. J Travel Med. https://doi.org/10.1093/jtm/taaa021
  11. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032 8. Bouadma L, Lescure F-X, Lucet J-C, et al (2020) Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05967-x
  12. Ganyani T, Kremer C, Chen D, Torneri A, Faes C, Wallinga J et al. Estimating the generation interval for COVID-19 based on symptom onset data. 2020. 1. Mizumoto Kenji , Kagaya Katsushi , Zarebski Alexander , Chowell Gerardo . Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020;25(10):pii=2000180. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180
  13. Mary E Wilson, MD, Lin H Chen, MD, Travellers give wings to novel coronavirus (2019-nCoV), Journal of Travel Medicine, https://doi.org/10.1093/jtm/taaa015
  14. Wu JT, Leung K, Leung GM (2020) Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. The Lancet 395:689–697. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30260-9
  15. Liu Y, Gayle AA, Wilder-Smith A, Rocklöv J (2020) The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. J Travel Med. https://doi.org/10.1093/jtm/taaa021
  16. Urgences Adultes Pellegrin P. Catoire, M. Dubernat
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